Evidence Based Medicine (1)

Dalam dua dekade terakhir telah terjadi perkembangan yang cukup dramatik dalam bidang kedokteran. Teknologi medik yang di tahun 1950an lebih banyak menggunakan pendekatan manual mulai tergeser dengan penggunaan teknologi canggih. Penegakan diagnosis yang semula lebih banyak melalui pendekatan klinik telah beralih ke alat-alat diagnosis yang lebih akurat, praktis, dan dapat diandalkan. Demikian pula halnya dengan teknologi terapetik yang telah sedemikian majunya sehingga berbagai jenis penyakit yang semula tidak dapat disembuhkan atau menimbulkan kecacatan dapat teratasi dengan temuan-temuan terapi baru yang lebih menjanjikan secara medik dan ilmiah.
Dalam perkembangannya, pendekatan medik yang berbasis empirisme mulai dipertanyakan oleh karena prasat-prasat baru yang lebih efektif dan dengan risiko yang lebih minimal telah ditemukan dan senantiasa diperbaharui dari waktu ke waktu. Magnetic resonance imaging (MRI) dan Whole body CT-scan merupakan sedikit contoh dari teknologi diagnostik modern yang memiliki akurasi tinggi. Di bidang bedah, teknologi minimally access (invasive) surgery telah secara bertahap menggantikan teknologi laparotomi yang risikonya jauh lebih besar dan masih dilakukan di banyak negara. Perkembangan obat baru jauh lebih pesat, khususnya untuk terapi keganasan, penyakit-penyakit kardiovaskuler dan penyakit degenaratif.
Jika disimak lebih jauh maka terlihat bahwa berbagai temuan dan hipotesis yang pada masa lampau diterima kebenarannya, secara cepat digantikan dengan hipotesis-hipotesis baru yang lebih sempurna. Sebagai contoh adalah episiotomi yang selama ini dilakukan sebagai salah satu prosedur rutin persalinan khususnya pada primigravida. Melalui stud! meta analisis dan berbagai telaah sistematik, ternyata terbukti bahwa episiotomi secara rutin justru lebih merugikan bagi pasien1. Demikian pula halnya dengan temuan obat baru yang dapat saja segera ditarik dari perederan hanya dalam waktu beberapa bulan setelah obat tersebut dipasarkan, karena di populasi terbukti memberikan efek samping yang berat pada sebagian penggunanya.
Di awal 1990an diperkenalkanlah suatu paradigma baru kedokteran yang disebut sebagai evidence based medicine (EBM) atau kedokteran berbasis bukti2. Melalui paradigma baru ini maka setiap pendekatan medik barulah dianggap accountable apabila didasarkan pada temuan-temuan terkini yang secara medik, ilmiah, dan metodologi dapat diterima. Perlahan tapi pasti, EBM telah menjadi jiwa dari ilmu kedokteran dan para klinisi maupun praktisi medik di seluruh dunia segera mengadopsi EBM sebagai bagian dari implementasi pelayanan medik yang berbasis bukti.
Dalam tulisan ini akan dibahas konsep-konsep dasar penggunaan evidence based medicine dalam pengambilan keputusan klinik.

EVIDENCE BASED MEDICINE (2)

Menurut Sackett et al. (1996) Evidence-based medicine (EBM) adalah suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan pelayanan kesehatan penderita. Dengan demikian, dalam praktek, EBM memadukan antara kemampuan dan pengalaman klinik dengan bukti-bukti ilmiah terkini yang paling dapat dipercaya.
Evidence based medicine (EBM) adalah proses yang digunakan secara sistematik untuk menemukan, menelaah/me-rewew, dan memanfaatkan hasil-hasil studi sebagai dasar dari pengambilan keputusan klinik.
Secara lebih rinci EBM merupakan keterpaduan antara (1) bukti-bukti ilmiah yang berasal dari studi yang terpercaya (best research evidence); dengan (2) keahlian klinis (clinical expertise) dan (3) nilai-nilai yang ada pada masyarakat (patient values).
(1) Best research evidence. Di sini mengandung arti bahwa bukti-bukti ilmiah tersebut harus berasal dari studi-studi yang dilakukan dengan metodologi yang sangat terpercaya (khususnya randomized controlled trial), yang dilakukan secara benar. Studi yang dimaksud juga harus menggunakan variabel-variabel penelitian yang dapat diukur dan dinilai secara obyektif (misalnya tekanan darah, kadar Hb, dan kadar kolesterol), di samping memanfaatkan metode-meiode pengukuran yang dapat menghindari risiko “bias” dari penulis atau peneliti.
(2) Clinical expertise. Untuk menjabarkan EBM diperlukan suatu kemampuan klinik (clinical skills) yang memadai. Di sini termasuk kemampuan untuk secara cepat mengidentifikasi kondisi pasien dan memperkirakan diagnosis secara cepat dan tepat, termasuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang menyertai serta memperkirakan kemungkinan manfaat dan risiko (risk and benefit) dari bentuk intervensi yang akan diberikan. Kemampuan klinik ini hendaknya juga disertai dengan pengenalan secara baik terhadap nilai-nilai yang dianut oleh pasien serta harapan-harapan yang tersirat dari pasien.
(3) Patient values. Setiap pasien, dari manapun berasal, dari suku atau agama apapun tentu mem-punyai nilai-nilai yang unik tentang status kesehatan dan penyakitnya. Pasien juga tentu mempunyai harapan-harapan atas upaya penanganan dan pengobatan yang diterimanya. Hal ini harus dipahami benar oleh seorang klinisi atau praktisi medik, agar setiap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan selain dapat diterima dan didasarkan pada bukti-bukti ilmiah juga mempertimbangkan nilai-nilai subyektif yang dimiliki oleh pasien.
Mengingat bahwa EBM merupakan suatu cara pendekatan ilmiah yang digunakan untuk pengambilan keputusan terapi, maka dasar-dasar ilmiah dari suatu penelitian juga perlu diuji kebenarannya untuk mendapatkan hasil penelitian yang selain up¬date, juga dapat digunakan sebagai dasar untuk pengambilan keputusan.

EVIDENCE BASED MEDICINE (3)

Tujuan EBM
Tujuan utama dari EBM adalah membantu proses pengambilan keputusan klinik, baik untuk kepentingan pencegahan, diagnosis, terapetik, maupun rehabilitatif yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yang terpercaya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Dengan demikian maka salah satu syarat utama untuk memfasilitasi pengambilan keputusan klinik yang evidence-based, adalah dengan menyediakan bukti-bukti ilmiah yang relevan dengan masalah klinik yang dihadapi serta diutamakan yang berupa hasil meta-analisis, review sistematik, dan randomised controlled trial (RCT).

Mengapa harus EBM ?
llmu Kedokteran berkembang sangat pesat. Temuan dan hipotesis yang diajukan pada waktu yang lalu secara cepat digantikan dengan temuan baru yang segera menggugurkan teori yang ada sebelumnya. Sementara hipotesis yang diujikan sebelumnya bisa saja segera ditinggalkan karena muncul pengujian-pengujian hipotesis baru yang lebih sempurna. Sebagai contoh, jika sebelumnya diyakini bahwa episiotomi merupakan salah satu prosedur rutin persalinan khususnya pada primigravida, saat ini keyakinan itu digugurkan oleh temuan yang menunjukkan bahwa episiotomi secara rutin justru sering menimbulkan berbagai permasalahan yang kadang justru lebih merugikan bagi quality of life pasien. Demikian pula halnya dengan temuan obat baru yang dapat saja segera ditarik dan perederan hanya dalam waktu beberapa bulan setelah obat tersebut dipasarkan, karena di populasi terbukti memberikan efek samping yang berat pada sebagian penggunanya.
Pada waktu yang lampau dalam menetapkan jenis intervensi pengobatan, seorang dokter umumnya menggunakan pendekatan abdikasi (didasarkan pada rekomendasi yang diberikan oleh klinisi senior, supervisor, konsulen maupun dokter ahli) atau induksi (didasarkan pada pengalaman din sendiri). Kedua pendekatan tersebut saat ini (paling tidak, dalam 10 tahun terakhir) telah ditinggalkan dan digantikan dengan pendekatan EBM, yaitu didasarkan pada bukti-bukti ilmiah yang ditemukan melalui studi-studi yang terpercaya, valid, dan reliable.
Efek dan khasiat obat yang ditawarkan oleh industri farmasi melalui duta-duta farmasinya (detailer) umumnya unbalanced dan cenderung misleading atau dilebih-lebihkan dan lebih berpihak pada kepentingan komersial. Penggunaan informasi seperti ini juga termasuk dalam pendekatan abdikasi, yang jika diterima begitu saja akan sangat berisiko dalam proses terapi.

Secara ringkas, ada beberapa alasan utama mengapa EBM diperlukan,
1. Bahwa informasi up-date mengenai diagnosis, prognosis, terapi dan pencegahan sangat dibutuhkan dalam praktek sehari-hari. Sebagai contoh, teknologi diagnostik dan terapetik selalu disempurnakan dari waktu ke waktu.
2. Bahwa informasi-informasi tradisional (misalnya yang terdapat .dalam text-book) tentang hal-hal di atas sudah sangat tidak adekuat pada saat ini; beberapa justru sering keliru dan menyesatkan (misalnya informasi dari pabrik obat yang disampaikan oleh duta-duta farmasi/cfete//er), tidak efektif (misalnya continuing medical education yang bersifat didaktik), atau bisa saja terlalu banyak sehingga justru sering membingungkan (misalnya journal-journal biomedik/ kedokteran yang saat ini berjumiah lebih dari 25.000 jenis).
3. Dengan bertambahnya pengalaman klinik seseorang maka kemampuan/ketrampilan untuk mendiagnosis dan menetapkan bentuk terapi (clinical judgement) juga meningkat. Namun pada saat yang bersamaan, kemampuan ilmiah (akibat terbatasnya informasi yang dapat diakses) serta kinerja klinik (akibat hanya mengandalkan pengalaman, yang sering tidak dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah) menurun secara signifikan.
4. Dengan meningkatnya jumlah pasien, waktu yang diperlukan untuk pelayanan semakin banyak. Akibatnya, waktu yang dimanfaatkan untuk meng-up date ilmu (misalnya membaca journal-journal kedokteran) sangatlah kurang.

EVIDENCE BASED MEDICINE (4)

Langkah-langkah EBM
Evidence based medicine dapat dipraktekkan pada berbagai s’rtuasi, khususnya jika timbul keraguan dalam hal diagnosis, terapi, dan penatalaksanaan pasien. Adapun langkah-langkah dalam EBM adalah sbb:
Langkah I: Memformulasikan pertanyaan ilmiah
Setiap saat seorang dokter menghadapi pasien tentu akan muncul pertanyaan-pertanyaan ilmiah yang menyangkut beberapa hal seperti diagnosis penyakit, jenis terapi yang paling tepat, faktor-faktor risiko, prognosis hingga upaya apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah yang dijumpai pada pasien.
Dalam situasi tersebut diperlukan kemampuan untuk mensintesis dan menelaah beberapa permasalahan yang ada. Sebagai contoh, dalam skenario 1 disajikan suatu kasus dan bentuk kajiannya.
Pertanyaan-pertanyaan yang mengawali EBM selain dapat berkaitan dengan diagnosis, prognosis, terapi, dapat juga berkaitan dengan risiko efek iatrogenik, quality of care, hingga ke ekonomi kesehatan (health economics). Idealnya setiap issue yang muncul hendaknya bersifat spesifik, berkaitan dengan kondisi pasien saat masuk, bentuk intervensi terapi yang mungkin dan outcome klinik yang dapat diharapkan.
Langkah II: Penelusuran informasi limiah untuk mencari “evidence”
Setelah formulasi permasalahan disusun, langkah selanjutnya adalah mencari dan mencoba menemukan bukti-bukti ilmiah yang dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Untuk ini diperlukan kemampuan penelusuran informasi ilmiah (searching skill) serta kemudahan akses ke sumber-sumber informasi. Penelusuran kepustakaan dapat dilakukan secara manual di perpustakaan-perpustakaan fakultas Kedokteran atau rumahsakit-rumahsakit pendidikan dengan mencari judul-judul artikel yang berkaitan dengan permasalahan yang ada dalam journal-journal.
Pada saat ini terdapat tebih dari 25.000 journal biomedik di seluruh dunia yang dapat di-akses secara manual melalui bentuk reprint. Dengan berkembangnya teknologi informasi, maka penelusuran kepustakaan dapat dilakukan melalui internet dari perpustakaan, kantor-kantor, warnet-wamet (warung internet), bahkan di rumah, dengan syarat memiliki komputer dan seperangkat modem serta saluran telepon untuk mengakses internet.
Untuk electronic searching dapat digunakan Medline, yaitu CD Rom yang berisi judul-judul artikel/publikasi disertai dengan abstrak atau ringkasan untuk masing-masing artikel. Database yang terdapat dalam Medline CD-Rom ini memungkinkan kita melakukan penelusuran (searching) artikel dengan cara memasukkan “kata kunci” (key words) yang relevan dengan masalah klinik yang kita hadapi (misalnya pharyngitis, tonsilitis, dan pneumonia). Dengan memasukkan kata kunci maka Medline akan menampilkan judul-judul artikel yang ada di sebagian besar journal biomedik lengkap dengan nama pengarang (authors), sumber publikasi (source) (misalnya JAMA, BMJ, Annals of Internal Medicine), tahun publikasi hingga abstrak atau ringkasan dari artikel yang bersangkutan.
Penelusuran kepustakaan dapat juga dilakukan melalui internet, misalnya dengan mengakses Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine on CD-ROM, dan ACP Journal Club. Pada saat ini kita telah dapat mengakses beberapa journal biomedik secara gratis dan full-text, misalnya British Medical Journal yang dapat diakses melalui internet.

Langkah III: Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada
Dalam tahap ini seorang klinisi atau praktisi dituntut untuk dapat melakukan penilaian (apprisaf) terhadap hasil-hasil studi yang ada. Tujuan utama dari penelaahan kritis ini adalah untuk melihat apakah bukti-bukti yang disajikan valid dan bermanfaat secara klinik untuk membantu proses pengambilan keputusan. Hal ini penting, mengingat dalam kenyataannya tidak semua studi yang dipublikasikan melalui journal-journal internasional memenuhi kriteria metodologi yang valid dan reliable.
Untuk mampu melakukan penilian secara ilmiah seorang klinisi atau praktisi harus memahami metode yang disebut dengan “critical appraiser atau “penilaian kritis” yang dikembangkan oleh para ahli dari Amerika Utara dan Inggris. Critical appraisal ini dilengkapi dengan pertanyaan-pertanyaan kunci untuk menjaring apakah artikel-artikel yang kite peroteh memenuhi kriteria sebagai artikel yang dapat dkjunakan untuk acuan.

Langkah IV: Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek
Dengan mengidentifikasi bukti-bukti ilmiah yang ada tersebut, seorang klinisi atau praktisi dapat langsung menerapkannya pada pasien secara langsung atau melalui diskusi-diskusi untuk menyusun suatu pedoman terapi. Berdasarkan infprmasi yang ada maka dapat saja pada Skenario 1 diputuskan untuk segera memulai terapi dengan warfarin. Ini tentu saja didasarkan pada pertimbangan risiko dan manfaat (risk-benefit assessment) yang diperoleh melalui penelusuran bukti-bukti ilmiah yang ada.

Dalam label 1 dipresentasikan derajat evidence, yaitu kategorisasi daiam menempatkan evidence berdasarkan kekuataannya. Evidence level 1a misalnya, merupakan evidence yang diperoleh dari meta-analisis terhadap berbagai uji klinik acak terkendali (randomised controlled trials). Evidence level 1a ini dianggap sebagai bukti ilmiah dengan derajat paling tinggi yang layak untuk dipercaya.

Level : Jenis bukti ilmiah

Ia : Bukti berasal dari suatu meta-analysis atau systematic review
Ib: Bukti berasal dari minimal 1 randomised controlled trial
IIa : Bukti berasal dari minimal 1 studi non randomized trial
IIb : Bukti berasal dari minimal 1 studi quasi experimental
III : Bukti berasal dari studi non-experimental, seperti comparative studies, correlational studies, and case studies, cohort, dan case control study
IV : Evidence berasal dari laporan komite ahli (expert committee) atau opini dan atau pengalaman klinis dari individu yang berkompeten

Langkah V: Follow up dan evaluasi
Tahap ini harus dilakukan untuk mengetahui apakah current best evidence yang digunakan untuk pengambilan keputusan terapi bermanfaat secara optimal bag! pasien, dan memberikan risiko yang minimal. Termasuk dalam tahap ini adalah mengidentifikasi evidence yang lebih baru yang mungkin bisa berbeda dengan apa yang telah diputuskan sebelumnya. Tahap ini juga untuk menjamin agar intervene! yang akhimya diputuskan betul-betul “do more good than harm”.

EVIDENCE BASED MEDICINE (5)

Penerapan EBM di Pusat pelayanan Kesehatan
Untuk dapat menerapkan pola pengambilan keputusan klinik yang berbasis pada bukti ilmiah terpercaya diperlukan upaya-upaya yang sistematik, terencana, dan melibatkan seluruh klinisi di bidang masing-masing. Pelatihan Evidence-based medicine perlu didukung dengan perangkat lunak dan perangkat keras yang memadai. Pada saat ini informasi-informasi ilmiah dapat diperoleh secara mudah dari journal-journal biomedik melalui internet. Oleh sebab itu sudah selayaknya setiap rumah-sakit melengkapi diri dengan fasilitas-fasilitas untuk searching dan browsing yang dapat diakses secara mudah oleh para klinisi.
Pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan untuk membahas masalah-masalah klinik hendaknya difasilitasi dengan sumber-sumber informasi yang memadai. Untuk ini diperlukan staf pendukung yang mampu secara kontinvu men-down load full text paper dari berbagai journal biomedik. Informasi-informasi yang ada kemudian dapat digunakan untuk mem-back-up keputusan-keputusan klinik agar dapat berbasis pada bukti ilmiah yang terpercaya.
Sudah saatnya pula dilakukan sosialisasi secara sistematik kepada seluruh jajaran pelayanan kesehatan untuk memanfaatkan hasil-hasil studi biomedik dalam pengambilan keputusan klinik. Pusat-pusat pelayanan kesehatan dapat bekerjasama dengan pusat-pusat pendidikan tinggi, khususnya Fakultas-fakultas kedokteran dalam memverifikasi dan menetapkan hasil-hasil penelitian yang valid yang dapat digunakan untuk pengambilan keputusan klinik.